La fiscal general de Massachusetts, Andrea Joy Campbell, presentó una demanda contra UnitedHealthcare Insurance, filial de la mayor aseguradora de salud de los Estados Unidos, acusándola de defraudar por más de 100 millones de dólares a MassHealth, el programa estatal de Medicaid.
La acusación formal señala que la unidad de seguros manipuló sistemáticamente el estado de salud de los pacientes mayores de 65 años inscritos en su plan Senior Care Options. Según la fiscalía, el objetivo de la compañía era hacer que los afiliados parecieran estar más graves de lo que realmente estaban para incrementar sus ganancias y respaldar una estrategia corporativa de crecimiento a cualquier costo.
La demanda, interpuesta ante el Tribunal Superior del Condado de Suffolk en Boston, acusa formalmente a UnitedHealth de presentación de reclamaciones falsas, enriquecimiento ilícito e incumplimiento de contrato. Las autoridades estatales sostienen que la aseguradora recurrió al "sobrediagnóstico" o sobrecodificación entre los años 2015 y 2025, exagerando los cuadros clínicos de los pacientes y omitiendo deliberadamente la devolución de los cobros excesivos a MassHealth. A través de esta acción judicial, el estado de Massachusetts no solo busca recuperar los fondos públicos excedentes, sino que también exige una indemnización triple por los daños ocasionados.
El documento legal se fundamenta, en parte, en los testimonios de varias exenfermeras de la compañía, quienes según afirman que UnitedHealthcare fomentaba activamente la sobrecodificación de diagnósticos comunes. Como ejemplo de estas prácticas operativas, las denunciantes indicaron que la empresa exigía catalogar dolores de cabeza ocasionales como migrañas crónicas para justificar tarifas más altas.
Asimismo, la investigación de la oficina de la fiscal general determinó que la firma médica no reembolsó los pagos en exceso, incluso después de que sus propias revisiones de auditoría interna confirmaran de manera explícita que múltiples pacientes habían sido diagnosticados de forma incorrecta.
La fiscalía presentó el caso específico de una paciente por la cual UnitedHealthcare cobró de más un estimado de 133.000 dólares a lo largo de cinco años. La aseguradora reportó falsamente que la mujer requería asistencia diaria para bañarse, asearse y vestirse debido a complicaciones derivadas de artritis, hipertensión y diabetes tipo 2. No obstante, las evaluaciones demostraron que la paciente gozaba de una independencia física completa y que únicamente controlaba sus dolores mediante el uso de Tylenol.
Por su parte, UnitedHealth, cuya sede central se localiza en Eden Prairie, Minnesota, emitió un comunicado oficial en el que calificó la demanda estatal como totalmente "infundada". La corporación manifestó que la fiscal general incurre en un error al argumentar que las personas mayores con necesidades de atención médica complejas no deberían recibir los servicios de apoyo que la compañía provee en la región bajo el nombre de UnitedHealthcare Community Plans of Massachusetts.
Este nuevo conflicto judicial surge en un momento delicado para UnitedHealth, que actualmente intenta recuperar la confianza del mercado y de sus inversores tras un período de inestabilidad corporativa. La reputación de la firma se vio severamente afectada tras el asesinato de su director ejecutivo en diciembre de 2024, un acontecimiento trágico que desató una oleada de escrutinio y críticas públicas generalizadas a nivel nacional respecto a las prácticas comerciales y operativas de las aseguradoras de salud privadas.
